一、出臺的背景和過程

　　2021年1月，國家醫保局、財政部印發《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號），明確要求：統籌制度安排，明確決策層級和權限，推進醫療保障制度管理法治化、規范化、標準化。黨的二十大報告強調，要健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次社會保障體系。健全基本醫療保險籌資和待遇調整機制，推動基本醫療保險省級統籌。促進多層次醫療保障有序銜接，完善大病保險和醫療救助制度。為全面貫徹落實國家醫療保障待遇清單制度要求和黨的二十大精神，在“十四五”期間積極推進醫保省級統籌工作，實現全省居民醫保政策縱向統一、待遇橫向均衡，制度可持續發展，我們在深入調研的基礎上，研究起草了《湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《居民醫保實施辦法》），多次征求了各市州、縣市區醫保部門意見，并在省醫保局官網上公開征求了社會公眾意見，書面征求了省直相關部門意見、各市州人民政府意見，根據各方面意見建議進行修改完善。2022年12月19日，省政府常務會議審議并原則通過《居民醫保實施辦法》?！毒用襻t保實施辦法》自2023年1月1日起施行。

　　二、主要內容

　　《居民醫保實施辦法》共68條，分為十章，包括：總則、組織機構與職責、參保與繳費、征收服務、基金管理、醫療保險待遇、醫療服務管理、經辦能力建設、監督管理、附則。

　?。ㄒ唬┟鞔_居民醫保遵循的基本原則。堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續；堅持籌資水平、保障標準與經濟社會發展水平相適應；堅持互助共濟，居民個人繳費和政府補助相結合；堅持權利和義務相結合，居民公平享有基本醫療保險待遇；堅持以收定支、收支平衡、略有結余，確保制度可持續發展。

　?。ǘ┙y一明確居民醫保參保繳費政策。除職工基本醫療保險應參保人員以及按國家規定享有其他保障的人員以外，其他所有城鄉居民均屬居民醫保制度覆蓋范圍。居民醫保實行個人繳費與政府財政補助相結合為主的籌資方式。居民醫保財政補助執行中央制定的國家基礎標準，所需經費由中央與地方按比例分擔。完善居民醫?；I資動態調整機制，每年7月底前由省級醫保行政部門會同財政部門按照國家有關政策合理確定下一年度全省居民醫保的籌資標準。居民應當按年度一次性繳納居民醫保費，才能享受相應的醫保待遇。原則上每年9月1日至12月31日為下一年度的集中參保繳費期。落實困難人員參保分類資助政策。對特困人員參加居民醫保的個人繳費給予全額資助（重度殘疾人、孤兒、事實無人撫養兒童參照執行），對納入鄉村振興部門監測范圍的脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶以及低保對象、最低生活保障邊緣家庭成員等困難人員參加居民醫保的個人繳費給予50%的資助。

　?。ㄈ┙y一規定居民醫保待遇標準。居民醫保待遇享受期為每年的1月1日至12月31日。新入學大中專院校學生醫保待遇享受期為繳費當年9月1日至次年12月31日。

　　居民醫保執行全省統一的基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療服務項目目錄和支付標準。居民醫?；鹪O置住院起付標準。同一結算年度內，第一次住院起付標準：基層醫療衛生機構（主要指鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）200元；一級醫療機構或不設等級醫療機構500元；二級醫療機構800元；三級醫療機構1200元；省部屬醫療機構2000元。一個結算年度內，參保人員在同級別醫療機構多次住院的，第二次及以上起付標準按50%計算。起付標準年度累計不超過3000元。

　　參保人員在市域內定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費，起付標準以上的部分，由居民醫?；鸢幢壤Ц??；鶎俞t療衛生機構（主要指鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）支付比例85%；一級醫療機構或不設等級醫療機構支付比例82%；二級醫療機構支付比例80%；三級醫療機構支付比例65%；省部屬醫療機構支付比例60%。完善起付標準動態調整機制，原則上當年度起付標準控制在上年度均次住院費用的10%—20%。居民醫?；鹪O置住院最高實際支付限額。一個自然年度內，住院（含參照住院待遇進行管理、“雙通道”藥品單行支付管理）醫療費用的最高實際支付限額為15萬元。

　　參保人員應當在參保地或異地醫保定點醫療機構就醫。除危急重癥患者搶救外，在非醫保定點醫療機構發生的醫療費用不予支付。促進分級診療體系建設，引導參保人員基層首診、雙向轉診。異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例下降5個百分點，未備案、非急診且未轉診的異地就醫人員支付比例下降10個百分點。

　　全面開展居民醫保普通門診統籌，完善慢特病門診保障政策，落實高血壓、糖尿病門診用藥保障政策。門診醫療保障資金規?？刂圃诋斈昃用襻t?；鹂傤~的20%左右，根據實際需要動態調整。

　　居民大病保險籌資標準原則上控制在當年居民醫?；鸹I資標準的10%左右。參保人員患大病發生高額醫療費用，經居民基本醫保按規定支付后，個人負擔的政策范圍內醫療費用由大病保險按規定比例支付。大病保險起付標準按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%。對參保人員一個自然年度內累計個人負擔的政策范圍內醫療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。大病保險年度最高支付限額為40萬元。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高5個百分點，取消大病保險最高支付限額。

　　居民醫?；饘⒈＞用竦漠a前檢查費和生育醫療費用給予補助。產前檢查費最高補助標準為600元；平產最高補助標準為2000元；剖宮產最高補助標準為3000元。孕產婦因高危重癥救治發生的醫療費用，參照因疾病住院相關標準支付。

　?。ㄋ模┣袑嵓訌娽t療服務管理。完善定點醫藥機構協議管理辦法，強化服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。探索建立醫保醫師管理制度，逐步將醫保對定點醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。定點醫療機構要規范醫療服務行為，為參保人員提供合理、必要的醫療服務，優先選擇基本醫保目錄內安全有效、經濟適宜的診療技術和藥品、耗材，嚴格控制不合理醫療費用發生。醫保經辦機構要嚴格醫保協議管理、考核，嚴控基本醫保目錄外費用占比。確因病情需要使用基本醫保目錄之外的藥品、耗材等，醫務人員必須事先與參?；颊呋蚣覍贉贤?，并由患者本人或家屬逐項簽字確認同意自費。原則上，二級以下醫療機構基本醫保目錄外費用占比平均不超過5%，二級及以上醫療機構基本醫保目錄外費用占比平均不超過10%。